在试管婴儿治疗中，囊胚移植是决定妊娠结局的关键环节。尤其是在获得多枚囊胚的情况下，哪一枚更有“潜力”被选中移植？这一决定不仅影响胚胎着床率和临床妊娠率，还直接关系到流产风险及最终活产率。
不同于普通人想象的“看哪个更好看”，专业的胚胎学评估体系包含形态学评分、动态发育监测及遗传学筛查等多重指标。本文将以专业角度解析实验室如何对多个囊胚进行筛选、医生如何制定个体化移植方案，以及哪些细节最能左右成功率。
一、囊胚评分体系：实验室挑选的第一道关卡
在众多囊胚中做出选择，第一步就是“看分数”。而这个分数并不是随意打的，而是基于全球广泛应用的 Gardner 囊胚评分体系，加上动态发育监测等多维度指标，帮助胚胎学家判断哪枚囊胚更有着床潜力。
1. 形态学评分——看胚胎的“颜值”和结构
Gardner 评分法主要从三个维度进行评估：
（1）囊胚膨胀度（Expansion Grade）
- 分为 1–6 级。
- 1 级代表刚开始形成囊胚腔；6 级则表示胚胎已经完全孵化出来。
- 一般来说，4–6 级的囊胚被认为成熟度较高，更适合移植。
（2）内细胞团（ICM）——未来宝宝的“胚胎核心”
- 分为 A、B、C 三级。
- A 级：细胞致密，排列整齐，结构饱满；
- B 级：细胞数目适中，但排列不够紧密；
- C 级：细胞数量少，形态分散。
- 简单来说，ICM 越饱满、结构越好，越有机会发育成健康胎儿。
（3）滋养层细胞（TE）——“胎盘和支持系统”
- 同样分为 A、B、C 级。
- A 级表示细胞层完整、数量充足；B 级略稀疏；C 级细胞稀少且分布不均。
- TE 直接关系到胚胎能否顺利着床以及胎盘功能是否健全。
高分胚胎的优势：着床率高、早期流产率低。
局限性：评分高并不代表 100% 健康，因为它只是“外观好”，并未揭示染色体或基因层面的情况。
2. 动态发育监测——不只看“照片”，还看“成长录像”
形态学评分更像是静态照片，而现代胚胎学还引入了 Time-Lapse 动态监测技术，实时记录胚胎从受精卵到囊胚的发育过程。
- 关键观测点：
- 细胞第一次分裂的时间
- 各个卵裂阶段的间隔是否符合胚胎学规律
- 细胞均衡度和碎片率（Fragmentation）
- 意义：
发育节奏过快或过慢，或细胞分裂不均衡，往往提示胚胎存在潜在异常。
Time-Lapse 的好处是，让医生能够结合胚胎的“发育轨迹”而不是仅凭某个时间点的形态评分做决定，从而挑选出更有潜力的囊胚。
二、遗传学筛查：从“好看”到“健康”
仅凭显微镜下的形态评分，就像是只看“外貌”选胚胎——它能告诉我们哪个囊胚结构更好、发育更均衡，但无法保证胚胎的遗传物质完全正常。为此，生殖医学引入了 胚胎植入前遗传学检测（PGT），确保不仅“好看”，而且“健康”。
1. PGT-A 检测——筛查染色体异常，减少流产风险
PGT-A（Preimplantation Genetic Testing for Aneuploidy）主要用于检测胚胎的 染色体数目和结构是否正常。
- 健康的胚胎应当拥有 46 条染色体（23 对）。
- 如果存在缺失、多余或结构异常，可能导致着床失败、早期流产，甚至出生缺陷。
临床意义
- 多项研究显示，经过 PGT-A 筛查后再移植的胚胎，着床率可提高至 60% 以上，而且流产率明显下降。
- 尤其适用于高龄女性（>35 岁）、有反复种植失败（RIF）或反复流产（RPL）史的患者。
为什么不对所有人都做？
- 因为检测需要对胚胎进行活检，存在一定操作风险，且费用较高。
- 医生通常会根据病史、年龄、胚胎数量决定是否推荐。
2. PGT-M 检测——守护家族“基因安全”
PGT-M（Preimplantation Genetic Testing for Monogenic diseases）主要针对 单基因遗传病，如地中海贫血、囊性纤维化、脊髓性肌萎缩症等。
适用人群
- 有明确遗传病家族史的夫妻；
- 或携带相同隐性致病基因的伴侣。
通过 PGT-M 检测，可在胚胎植入前筛查出存在致病基因的胚胎，避免遗传病的发生，让宝宝从一开始就远离这些疾病风险。
3. PGT 的价值——精准挑选“最优质的生命种子”
PGT 检测就像是给囊胚做一次“基因体检”，帮助医生判断哪些胚胎不仅外观优秀，而且内在健康，从而最大程度提高活产率，降低流产或先天疾病风险。
换句话说，形态学评分是“外观考试”，PGT 则是“健康体检”，二者结合才能真正挑选出最优质的胚胎。
三、医生与实验室协作的选择逻辑：科学与经验的双重把关
囊胚的挑选并非实验室单方面决定，而是胚胎学家、遗传学专家与生殖医生多方协作的结果。评分、检测数据是基础，而最终决策还要结合患者的病史、子宫环境和整体生育规划，确保不仅能“怀上”，更能“生好”。
1. 综合评分排序——从“好胚胎”到“最佳胚胎”
实验室会先根据形态学评分（Gardner 体系）及 Time-Lapse 发育记录，对所有囊胚进行初步排序。
- 高分+PGT 筛查通过的胚胎，优先移植。它们不仅外观质量优越，还经过染色体和基因的“健康体检”，风险最低。
- 中等评分的胚胎，则根据患者情况考虑是否进入候选名单。比如年轻女性胚胎储备丰富，可以等待更优质的胚胎；而高龄患者或胚胎数量有限时，中等评分的胚胎依然可能被选中。
为什么不是只看“分数”？
因为即使评分稍低的胚胎，只要遗传学检测合格、发育轨迹正常，也依然可能带来健康的宝宝。医生会根据综合数据来判断，而不是简单地“一刀切”。
2. 个体化移植策略——不是所有人都适合同一种方案
移植策略是另一关键环节，主要包括 单囊胚移植（SET） 和 双囊胚移植（DET） 的选择。
- 单囊胚移植
- 适合胚胎质量好、子宫条件佳的患者；
- 可以减少多胎妊娠风险，避免早产或妊娠并发症。
- 双囊胚移植
- 适用于反复移植失败、胚胎质量偏中等、或高龄且胚胎储备有限的患者；
- 但需要仔细评估母体承受能力，避免双胎带来的高风险妊娠。
其他参考因素
- 子宫内膜容受性是否良好；
- 是否有既往移植失败或流产史；
- 是否伴有免疫或内分泌问题。
3. 医生决策的核心：科学数据 + 临床经验
实验室提供的是数据，但最终做决定的往往是医生。他们会结合超声、激素监测、既往病史以及患者的生育目标，制定“最合适”的移植方案，而不是“最标准化”的方案。
对于患者而言，最重要的并非得到一个“高分胚胎”，而是得到一个适合自己的胚胎——既能提高怀孕几率，又能保障孕期安全和宝宝健康。
四、特殊情况的挑选策略：当选择变得更复杂时
有时，囊胚挑选并不是“一眼就能看出哪枚最好”。在评分相近、患者病史特殊或未来生育计划复杂的情况下，医生和实验室需要更细致的决策标准，确保每一步都稳妥且科学。
1. 多枚囊胚评分接近时，如何做最终选择？
当两枚或多枚胚胎的形态学评分、Time-Lapse 监测数据甚至 PGT 检测结果都相近时，医生会进一步参考以下细节：
- 发育轨迹的微小差异：
例如第一次细胞分裂时间、均衡度是否更接近“理想发育曲线”。 - 实验室培养记录：
包括培养条件、培养时长、代谢表现等，甚至可能参考细胞活性指标。 - 未来冻存潜力：
哪枚胚胎更适合直接移植，哪枚更适合冷冻保存，医生会综合考虑。
这种情况下，选择的差距可能并不大，甚至有时会建议患者“先移植其中一枚，另一枚冷冻备用”，给未来留下选择余地。
2. 是否优先冻存部分胚胎以备二次移植？
并不是所有囊胚都适合“一次性移植”。对于胚胎数量较多的患者，医生往往会建议：
- 优先移植评分最高或经过 PGT 筛查的胚胎；
- 其余囊胚采用玻璃化冷冻技术保存，以备后续二次移植或生育二胎时使用。
为什么要这么做？
一方面，避免一次性移植过多胚胎带来多胎妊娠风险；另一方面，冻存可为未来保留优质“生育资源”，尤其适合有二胎或多胎计划的家庭。
3. 特殊医学背景下的选择原则
- 高龄患者（>38 岁）
更倾向选择经过 PGT-A 筛查的胚胎，降低染色体异常及流产风险。 - 反复流产或种植失败史
医生会重点关注胚胎发育轨迹、基因检测结果，以及是否存在隐性异常。
有时还会建议联合免疫治疗或子宫内膜容受性检测（ERA），以提高成功率。 - 既往胚胎异常史或遗传病家族史
必须优先 PGT-M 筛查，确保移植的胚胎不携带致病基因，保障后代健康。
总结
囊胚挑选并非单纯依赖“分数高低”，而是通过形态学评估、发育动力学监测及PGT基因检测等多维度数据进行科学排序，再结合患者的年龄、病史、子宫环境及生殖目标制定个体化移植策略。
选择合适的囊胚不仅能提升着床率和妊娠率，更能最大限度地降低流产及胎儿异常的风险。对于计划移植的家庭而言，找到具备先进胚胎学实验室及经验丰富生殖专家的医疗中心，是迈向成功孕育的首要保障。
